Žádost o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu nestátnímu neziskovému subjektu na sociální služby v roce 2004

Kód projektu:
(viz evidenční číslo str. A/1)

Části formuláře :

A. Obecná část - základní informace o žadateli a souhrnná informace o projektu standardizovaná podle usnesení vlády č. 114 ze dne 7. února 2001 ve znění usnesení vlády č. 621 ze dne 20. června 2001, usnesení vlády č. 642 ze dne 19. června 2002 a usnesení vlády č. 597 ze dne 18. června 2003.

B. Specifická část - souhrnná informace o poskytovaných sociálních službách	
Díl 1 –	Popis poskytovaných sociálních služeb 
Díl 2 – 	Personální zajištění
Díl 3  –  Kvantitativní údaje o poskytovaných sociálních službách
Díl 4 – 	Rozpočet projektu na rok 2004 podle zdrojů a přehled získaných finančních prostředků na projekt v roce 2003 a 2002
Díl 5 – 	Rozpočet projektu (neinvestiční náklady) a požadovaných finančních prostředků od MPSV ČR na rok 2004 podle nákladových položek
Díl 6 – 	Přehled zaměstnanců projektu, celkových mezd a požadavků finančních prostředků od MPSV ČR na mzdy pro rok 2004
Díl 7 –	Ostatní osobní náklady; přehled dohod, celkových honorářů a požadavků finančních prostředků od MPSV ČR na ostatní osobní náklady pro rok 2004
Díl 8 – 	Tabulka pro pobytové a víkendové akce
Díl 9 –  Stanovisko k předkládanému projektu

Vyplňte příslušné body  specifické části s ohledem na  podprogram, ke kterému se hlásíte.

K formuláři dále přiložte: 

1.	Ověřenou kopii potvrzující vznik nebo oprávnění k činnosti:
•	občanská sdružení – stanovy s registrací u MV ČR
•	církevní právnické osoby – výpis z registru MK ČR
•	obecně prospěšné společnosti – výpis z rejstříku OPS u KOS
•	fyzické osoby – živnostenský list

2.	Kopii registrace nestátního zdravotnického zařízení, pokud je v rámci projektu poskytována léčebně preventivní, rehabilitační nebo ošetřovatelská péče. 
                       
Upozornění:	

V případě změn v předloženém projektu je povinností předkládající organizace informovat MPSV ČR do 14 dnů o všech změnách.
Žádost musí být podána MPSV ČR ve čtyřech písemných vyhotoveních (jeden originál a tři kopie).

Statutární orgán potvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného programu a potvrzuje pravdivost uváděných údajů: 

Dne:                                                                                   Podpis a razítko:    
                                          
A. Obecná část žádosti nestátního neziskového subjektu
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti, církevní právnické osoby a fyzické osoby)
o poskytnutí dotace ze státního rozpočtu pro rok 2004

Název poskytovatele dotace: MPSV ČR                            Evidenční číslo :
Název dotačního programu:
(projekt přiřaďte k jednomu z následujících programů, resp. podprogramu – vybraný podprogram podtrhněte) 
I.  Program podpory sociálních služeb na celostátní úrovni
Podprogram:
1.	Podpora aktivit  zaměřených na protidrogovou politiku  
2.	Podpora  aktivit zaměřených na sociální prevenci a prevenci  kriminality 
3.	Podpora poskytovaní zvláštních sociálních služeb v sociálně vyloučených   
                     romských komunitách 	
4.	Podpora aktivit zaměřených zejména na integraci a pomoc seniorům a osobám se    
                     zdravotním  postižením  

II.  Program podpory sociálních služeb na místní a regionální úrovni
Podprogram:
1.	Podpora aktivit  zaměřených na protidrogovou politiku  
2.	Podpora  aktivit zaměřených na sociální prevenci a prevenci  kriminality 
3.	Podpora poskytovaní zvláštních sociálních služeb v sociálně vyloučených   
                     romských komunitách 	
4.	Podpora aktivit zaměřených zejména na integraci a pomoc seniorům a osobám se    
       zdravotním  postižením  
         
Název projektu :

1.	Identifikační údaje o předkládající organizaci
1.1	Název žadatele:		
1.2	Organizační forma (forma právní subjektivity):		
1.3	IČ:	DIČ:	
1.4	Adresa:	
	Obec:	Kód obce:	PSČ :	
	Část obce: 	Okres: 	Kraj:	
	Ulice:	č. p.: 	č. o.:	
	Telefon/Fax: 
	E-mail:
	Internet - http://:
	
1.5	Číslo a datum registrace u MV
(občanské sdružení): 		
	Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku
(obecně prospěšná společnost): 		
	Datum evidence na MK
(církevní právnická osoba):		
1.6	Číslo účtu:	u peněžního ústavu:	
1.7	Adresa příslušného finančního úřadu:		

2.	Statutární orgán (statutární zástupci organizace)
I.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
II.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
III.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
IV.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		

3.	Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
3.1  Typ poskytovaných služeb:   Sociální služby 
3.2  Cílové sociální kategorie, jimž jsou služby především určeny  
       (označte nevýše tři kategorie)
a)	děti do 18 let, 
b)	mládež  do 26 let,
c)	rizikové skupiny dětí a mládeže,
d)	senioři,
e)	osoby se zdravotním postižením,
f)	osoby v nepříznivé sociální situaci,
g)	příslušníci národnostních menšin,
h)	romská komunita (specifické problémy),
i)	osoby, ohrožené drogami  nebo na drogách závislé,
j)	uprchlíci, cizinci,
k)	krajané,
l)	obyvatelé venkova,
m)	jiné. 

3.3   Další projekty realizované předkládající organizací v roce 2003: 

4.	Působnost organizace (uveďte jednu možnost, která v působnosti převažuje)
4.1	 Mezinárodní (územní vymezení):
4.2  Celostátní:
4.3  Krajská (název nebo názvy krajů):
4.4  Místní (název lokality):

5.	Počet placených zaměstnanců v organizaci (aktuální stav)
5.1  Celkový počet placených zaměstnanců  organizace:
5.2  Přepočtený počet placených zaměstnanců (na plné pracovní úvazky) organizace: 

6.	Údaje o projektu, na který je žádána státní dotace v roce 2004
6.1	 Přesný název projektu:
6.2	 Doba realizace projektu: od                                      do

(uveďte termín zahájení realizace projektu a uvažovaný termín ukončení projektu (např. od 1. 1. 1995 do 31. 4. 2005). Pokud neuvažujete o ukončení projektu a hodláte projekt realizovat kontinuálně bez časového omezení, uveďte do termínu ukončení projektu “x”.)

6.3	 Místo realizace  projektu:

6.4	 Ve kterém kraji je projekt realizován:

6.5	 Byl projekt dotován ze státního rozpočtu ?
       Pokud ano, uveďte, kterým orgánem a v jaké výši:
V r. 2000:                          Kč,  název státního orgánu:
V r. 2000:                          Kč,  název státního orgánu:
V r. 2001:                          Kč,  název státního orgánu:    
V r. 2001:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2002:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2002:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2003:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2003:                          Kč,  název státního orgánu:       

6.6 Zařazení projektu k příslušné hlavní oblasti státní dotační politiky vůči NNO pro rok 2004 
a)	poskytování sociálních služeb, 
b)	ochrana a podpora zdraví, včetně péče o zdravotně postižené a seniory,
c)	ochrana životního prostředí, udržitelný rozvoj,
d)	vzdělávání a rozvoj lidských zdrojů,
e)	rozvoj, podpora a prezentace kultury, záchrana kulturního dědictví,
f)	zapojení do programů EU,
g)	rozvoj sportu a tělovýchovy,
h)	podpora rovných příležitostí mužů a žen,
i)	rozvoj dobrovolnické služby,
j)	podpora programů příslušníků národnostních a etnických menšin,
k)	péče o ohrožené a problémové skupiny obyvatel,
l)	ochrana spotřebitele a ochrana nájemních vztahů,
m)	příprava a pomoc řešení mimořádných událostí a krizových situací a rozvojová pomoc,
n)	bezpečnost provozu na pozemních komunikacích,
o)	zájmová a další volnočasová činnost pro děti a mládež,
p)	drogová problematika,
q)	informační společnost.

6.7  Základní idea a stručný obsah projektu, včetně počtu osob, jimž projekt prospěje:

6.8	 Realizátor projektu (řešitel)
Jméno, titul, funkce:
Organizace:
Adresa: 
Telefon/Fax:
Typ adresy:    1 – adresa organizace                  4 – trvalé bydliště u fyzické osoby
                       2 – adresa provozní jednotky       5 – přechodné bydliště
                       3 – pracoviště                               6 – doručovací adresa       
           
6.9	Počet přepočtených placených zaměstnanců zajišťujících realizaci projektu
      (na který je žádána státní dotace pro rok 2004):
6.10 Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu:

7.	Základní  údaje o rozpočtových  nákladech na  projekt v roce 2004
7.1	 Celkové náklady projektu:                                         Kč
Neinvestiční náklady celkem:
Z toho osobní náklady: 
         Z toho mzdy:
                    ostatní osobní náklady:
                    pojistné sociálního a zdravotního pojištění: 
Z toho materiální náklady :
Z toho nemateriální náklady : 
Investiční náklady celkem:

7.2	 Výše požadované dotace od MPSV
        celkem:                      Kč, tj. max.:            % (z celkových nákladů)
Neinvestiční dotace celkem:
Z toho osobní náklady:
          Z toho mzdy:
                     ostatní osobní náklady:
                     pojistné sociálního a zdravotního pojištění:
Z toho materiální náklady :
Z toho nemateriální náklady : 

7.3	 Vlastní podíl organizace na financování projektu v roce 2004 
(pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např.  ze spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb):
V celkové částce:                    Kč, 
tj.:                       %  z celkových rozpočtových nákladů projektu.  
7.4	Podíl ústředních orgánů, krajských, magistrátních nebo obecních úřadů na financování projektu pro rok 2004 -  předpoklad (uvedení částky, názvu orgánů či úřadů a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
7.5	 Podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.)                    
na financování projektu pro rok 2004 -  předpoklad (uvedení částky, názvu subjektu a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   %   
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % . 
7.6	 Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu pro rok 2004 -   předpoklad 
(uvedení částky, názvu zahraničního zdroje a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %    
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
8.	Údaje o celkových  příjmech a výdajích organizace v roce 2002:
8.1	 Příjmy od odběratelů služeb celkem:

8.2	 Příspěvky ústředních orgánů, krajských, okresních, magistrátních, obecních úřadů
       (uvedení částky, názvu orgánů či úřadů a % z celkových rozpočtových nákladů   
        projektu):
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
8.3 Dary nadací, z podnikatelské sféry apod. (uvedení částky, názvu nadace či jiného subjektu a % z celkových rozpočtových nákladů projektu):
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .
8.4	Příjmy z členských příspěvků: 
8.5  Další příjmy:
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % 
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   %         
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % .
8.6  Celkové výdaje v roce 2002:                            Kč.

B. Specifická část žádosti nestátního neziskového subjektu
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti, církevní právnické osoby a fyzické osoby)
o poskytnutí dotace pro rok 2004

 Díl 1 – Popis poskytovaných sociálních služeb

1	Informace o cílové skupině uživatelů

1.1 Typ nepříznivé sociální situace, na kterou služby reagují
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, na jaký typ nepříznivé sociální situace jsou poskytované služby  převážně zaměřeny):

a – Snížení soběstačnosti v základních životních dovednostech 
zejména snížená schopnost zajistit osobní péči, používání veřejných míst a služeb včetně získání a udržení práce a vzdělávání, kontakt s komunitou a rodinou, uplatňování práv a nároků
b – Bezdomovectví 
zejména neexistence přístřeší, život v bytových podmínkách, které ohrožujících život a/nebo zdraví
c – Životní způsoby vedoucí ke konfliktu se společností
ohrožení v důsledku zejména zneužívání návykových látek, konfliktu se zákonem, špatného zdravotního stavu za současného nevyužívání zdravotní péče, získávání obživy společností neakceptovaným způsobem, konfliktní užívání bytu
d – Ohrožení vývoje dítěte
zejména snížené dovednosti a/nebo schopnosti rodičů při péči o dítě (např. z důvodu nízkého věku, postižení, závislosti na návykových látkách rodičů), zdravotní postižení dítěte, zjištěné a/nebo prokázané zanedbání nebo zneužití dítěte zákonnými zástupci nebo jinými osobami žijícími v domácnosti
e – Naléhavá krize v osobním životě
zejména akutní snížení schopností vlastními silami nebo z vlastních zdrojů zvládnout v potřebném čase životní prožitek nebo životní situaci
 f – Snížení schopností a/nebo dovedností uplatňovat vlastní práva
snížená schopnost vlastními silami uplatňovat svá práva a nároky, dostávat svým povinnostem apod.

1.2  Cílová skupina - typ cílové skupiny
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, na jaký typ cílové skupiny jsou Vámi nabízené služby převážně zaměřeny – uveďte pouze jeden typ cílové skupiny; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

1	osoby s tělesným postižením                
2	osoby s mentálním postižením             
3	osoby se zrakovým postižením            
4	osoby se sluchovým postižením           
5	osoby s duševním onemocněním         
6	osoby s kombinovaným postižením     
7	osoby s jiným zdrav. postižením   
8	osoby HIV+ a nemocní AIDS                   
9	drogově závislí                                     
       10	      senioři                                                   
       11	      rodiny s dětmi                            
       12       etnické menšiny                                    
13	uprchlíci                                                
14	děti a mládež ohrožené delikvencí       
15	osoby ohrožené prostitucí                    
16	pachatele trestné činnosti, osoby propuštěné ze školských zařízení pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy po dosažení zletilosti
17	osoby bez přístřeší
18	osoby v krizi 
19	oběti násilí 
20 	ostatní (uveďte jaké)

	1.3  Věková struktura uživatelů
(do následujícího seznamu podtržením označte, jaká je věková struktura uživatelů služeb 
 – uveďte všechny možnosti, které odpovídají charakteru poskytované služby):

-	mladší děti (do 6 let)
-	děti (7 –15 let)
-	dorost (15 – 18 let)
-	mladí dospělí (19 – 26 let)
-	dospělí (27 – 64 let)
-	mladší senioři (65 – 80 let)
-	starší senioři (nad 80 let)

	1.4  Rozhodující kritéria, která musí zájemce splňovat, aby mu služby mohly být poskytovány včetně kritérií pro odmítnutí poskytnout služby:

2	Informace o  poskytovaných sociálních službách

	2.1 Cíle služeb, které jsou  poskytovány – jak poskytované služby  pozitivně ovlivní  nepříznivou sociální situaci lidí, kteří služby využijí 
(jaký je cílový stav, čeho chcete prostřednictvím služeb dosáhnout):

	

2.2 Typologie sociálních služeb
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku vepište, jaký typ sociálních služeb poskytujete – uveďte pouze jednu možnost nejvíce odpovídající charakteru Vámi nabízené služby;  do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

AD	Azylové domy	OA	Osobní asistence	
CD	Centra denních služeb	PS	Pečovatelská služba	
DI	Dílny	PB	Podporované bydlení	
DP	Domovy a penziony	PZ	Podporované zaměstnávání	
DC	Domy na půl cesty	PO	Poradny	
CB	Chráněné bydlení	PE	Přechodné zaměstnávání	
KC	Kontaktní centra	RP	Raná péče	
KP	Krizová pomoc	TK	Terapeutické komunity	
NC	Nízkoprahová denní centra	SW	Terénní programy pro uživatele drog	
DM	Nízkoprahová zařízení pro děti a mládež	TP	Tísňová péče	
NO	Noclehárny	PP	Zařízení pěstounské péče	
OS	Odlehčovací služby	JN	Jiné (uveďte jaké)	

	2.3 V případě uvedení jiné, definujte službu, která je poskytována 
(popište zejména nepříznivou sociální situace, na kterou služba reaguje, (typ nepříznivé  sociální situace viz bod 1.1 a stručný popis), stručný popis toho, jak služba pozitivně ovlivní nepříznivou sociální situaci, výčet hlavních prvků - viz např. základní prvky sociálních služeb, popis cílové skupiny uživatelů a cíle služby):

	2.4  Základní prvky sociálních služeb
(do následujícího seznamu podtržením vyznačte, jaké základní složky - prvky v rámci Vámi poskytovaných komplexů sociálních služeb nabízíte – uveďte všechny možnosti, které odpovídají charakteru Vámi nabízené služby):

- ubytování	- zprostředkování kontaktu se společenským prostředím	
- stravování	- psychoterapie	
- pomoc při sebeobsluze	- pomoc při prosazování práv a zájmů	
- pomoc při zajištění chodu domácnosti	- výchovné, vzdělávací a aktivační služby	
- poskytnutí informace		

	2.5  Budova, prostory, kde je projekt realizován
(adresa/y místa realizace, popis, velikost - m2, specifické podmínky)

-	Stav v roce 2003 
(vyplňte v případě, že Vám byla poskytnuta neinvestiční dotace na projekt v roce 2003)

-	Stav v roce 2004:

	2.6  Období poskytování služby 
(doba, po kterou je služba poskytována klientům - např. celý rok, měsíc týden apod.):

-	V roce 2003
(vyplňte v případě, že Vám byla poskytnuta neinvestiční dotace na projekt v roce 2003)

-	V roce 2004

	2.7  Čas poskytování služby (provozní hodiny)
 (denní doba, kdy je služba k dispozici - např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě apod.): 

-	V roce 2003
(vyplňte v případě, že Vám byla poskytnuta neinvestiční dotace na projekt v roce 2003)

-	V roce 2004

	2.8  Průběh služby - metody práce
 (uveďte stručný popis průběhu služeb, které jsou poskytovány jednotlivým uživatelům):

	2.9  Jednání se zájemcem o služby
   
-	Popište způsob, jak jednáte se zájemcem o poskytovanou službu:

-	Popište způsob uzavírání dohody o poskytování služeb se zájemcem o službu a uveďte formu uzavírané dohody – ústní/písemná:

	2.10  Ukončení poskytování služeb 

-	Popište způsob ukončení poskytování služeb zařízení:

-	Uveďte důvody pro ukončení poskytování služeb ze strany zařízení:

-	Uveďte důvody pro ukončení poskytování služeb ze strany uživatele:

	2.11  Zapojení uživatelů do rozhodování o využití služeb
         (uveďte způsob, jakým jsou uživatelé služeb zapojeni do rozhodování o využití služeb):

	2.12  Vyřizování stížností ze strany uživatelů
        (uveďte způsob, jakým jsou vyřizovány stížnosti uživatelů služeb):

3	Další významné údaje
       (zde doplňte další relevantní údaje o Vámi poskytovaných službách):

4	Oblast působnosti služby

	4.1  Oblast poskytovaných sociálních služeb - kraj
(uveďte název kraje a do rámečků doplňte ze seznamu kód kraje, ve kterém jsou Vaše služby poskytovány – uveďte pouze jeden kód kraje nejvíce odpovídající působnosti Vámi nabízené služby; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

Název kraje: 	C	Z					

4.1.	
CZ0620	Jihomoravský kraj
CZ0310	Jihočeský kraj
CZ0110	Hlavní město Praha
CZ0610	Vysočina
CZ0410	Karlovarský kraj
CZ0520	Královéhradecký kraj
CZ0510	Liberecký kraj
CZ0710	Olomoucký kraj
CZ0810	Moravskoslezský kraj
CZ0530	Pardubický kraj
CZ0320	Plzeňský kraj
CZ0210	Středočeský kraj
CZ0420	Ústecký kraj
CZ0720	Zlínský kraj

	4.2  Oblast poskytovaných sociálních služeb - okres
(uveďte název okresu a do rámečků doplňte ze seznamu kód okresu, ve kterém jsou Vaše služby poskytovány – uveďte pouze jeden kód okresu nejvíce odpovídající působnosti Vámi nabízené služby; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

Název okresu: 	C	Z					

CZ0211	Benešov
CZ0212	Beroun
CZ0621	Blansko
CZ0622	Brno-město
CZ0623	Brno-venkov
CZ0811	Bruntál
CZ0624	Břeclav
CZ0511	Česká Lípa
CZ0311	České Budějovice
CZ0312	Český Krumlov
CZ0421	Děčín
CZ0321	Domažlice
CZ0812	Frýdek-Místek
CZ0611	Havlíčkův Brod
CZ0625	Hodonín
CZ0521	Hradec Králové
CZ0411	Cheb
CZ0422	Chomutov
CZ0531	Chrudim
CZ0512	Jablonec nad Nisou
CZ0711	Jeseník
CZ0522	Jičín
CZ0612	Jihlava
CZ0313	Jindřichův Hradec
CZ0412	Karlovy Vary
CZ0813	Karviná
CZ0213	Kladno
CZ0322	Klatovy
CZ0214	Kolín
CZ0721	Kroměříž
CZ0215	Kutná Hora
CZ0513	Liberec
CZ0423	Litoměřice
CZ0424	Louny
CZ0216	Mělník
CZ0217	Mladá Boleslav
CZ0425	Most
CZ0523	Náchod
CZ0814	Nový Jičín
CZ0218	Nymburk
CZ0712	Olomouc
CZ0815	Opava
CZ0816	Ostrava-město
CZ0532	Pardubice
CZ0613	Pelhřimov
CZ0314	Písek
CZ0324	Plzeň-jih
CZ0323	Plzeň-město
CZ0325	Plzeň-sever
CZ0100	Praha
CZ0111	Praha 1
CZ011A	Praha 10
CZ011B	Praha 11
CZ011C	Praha 12
CZ011D	Praha 13
CZ011E	Praha 14
CZ011F	Praha 15
CZ0112	Praha 2
CZ0113	Praha 3
CZ0114	Praha 4
CZ0115	Praha 5
CZ0116	Praha 6
CZ0117	Praha 7
CZ0118	Praha 8
CZ0119	Praha 9
CZ0219	Praha-východ
CZ021A	Praha-západ
CZ0315	Prachatice
CZ0713	Prostějov
CZ0714	Přerov
CZ021B	Příbram
CZ021C	Rakovník
CZ0326	Rokycany
CZ0524	Rychnov nad Kněžnou
CZ0514	Semily
CZ0413	Sokolov
CZ0316	Strakonice
CZ0533	Svitavy
CZ0715	Šumperk
CZ0317	Tábor
CZ0327	Tachov
CZ0426	Teplice
CZ0525	Trutnov
CZ0614	Třebíč
CZ0722	Uherské Hradiště
CZ0427	Ústí nad Labem
CZ0534	Ústí nad Orlicí
CZ0723	Vsetín
CZ0626	Vyškov
CZ0724	Zlín
CZ0627	Znojmo
CZ0615	Žďár nad Sázavou

Díl 2 – Personální zajištění

1	Pracovní tým

•	Popište způsob, jakým stanovujete složení pracovního týmu nebo pracovních týmů zařízení (přiložte schématický náčrt organizační struktury zařízení):

•	Popište, jakým způsobem zajišťujete podporu pro zaměstnance, kteří se věnují přímé práci s uživateli služeb za účelem řešení problémů, které jednotliví zaměstnanci nebo pracovní týmy zažívají v pracovních situacích.

•	Popište způsob předávání informací mezi zaměstnanci navzájem, mezi zaměstnanci a vedením.

2	Základní informace o realizátorovi 

2.1 Titul, jméno a příjmení	

2.2  Stručné curriculum vitae
(vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu):	

	

3	Základní informace o garantu projektu
       (vyplňte pouze v případě, že žádáte o dotaci v podprogramu “Podpora aktivit zaměřených na protidrogovou politiku”)
3.1 Titul, jméno a příjmení 	

3.2 Stručné curriculum vitae
(vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu):	

	
Prohlášení odborného garanta

Potvrzuji, že jsem se s předkládaným projektem seznámil a přebírám za něj odbornou garanci

 dne :  .........................  podpis / razítko………………………………………………………………

4	Základní informace o supervizorovi projektu

4.1 Titul, jméno a příjmení 		
4.2.Stručné curriculum vitae 
(vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu):	

	

Prohlášení supervizora

Potvrzuji, že jsem se s předkládaným projektem seznámil a přebírám v něm supervizi

dne :  .........................  podpis / razítko……………………………………………………..

Supervize je strukturované uvažování nad konkrétními problémovými situacemi, které vznikly v interakci jednotlivého pracovníka s uživateli, případně s příbuznými uživatele nebo i s dalšími pracovníky, přičemž těžiště procesu spočívá ve vzdělávání (rozvoji kompetence) pracovníka, zatímco prvek kontroly je méně výrazný. 

5	Personální zajištění služeb 

5.1  Počet pracovníků podílející se na projektu (aktuální stav):

Pracovníci podílející se na projektu	počet pracovníků	přepočtený počet pracovníků (na plné pracovní úvazky)	
Vedoucí pracovníci:			
Pracovníci věnující se přímé práci s uživateli:			
Ostatní pracovníci:			
                                                     Celkový počet			

Pracovníci podílející se na projektu	počet pracovníků
	přepoč. počet pracovníků	počet pracovníků	přepoč. počet pracovníků	počet pracovníků	přepoč. počet pracovníků	počet pracovníků	přepoč. počet pracovníků	
	ZS	SŠ	VOŠ	VŠ	
Sociální pracovníci:									
Pedagogičtí pracovníci:									
Zdravotničtí pracovníci:									
Ostatní pracovníci:									
                                              Celkový počet									

1	azylové domy	Lůžka					
2		Využití					
3	centra denních služeb 	Klient					
4		Využití					
5	dílny	Klient					
6		Využití					
7	domovy a penziony 	Lůžka					
8		Využití					
9	domy na půl cesty	Lůžka					
10		Využití					
11	chráněné bydlení	Klient					
12		Využití					
13	kontaktní centra	Kontakt					
14	krizová pomoc	Intervence					
15	nízkoprahová denní centra	Klient					
16	nízkoprahová zařízení pro děti a mládež	Klient					
17		Kontakt					
18	noclehárny	Lůžka					
19		Využití					
20	odlehčovací služby	Klient					
21	osobní asistence	Klient					
22	pečovatelská služba 	Klient					
23	podporované bydlení	Klient					
24	podporované zaměstnání	Klient					
25	poradny	Intervence					
26	přechodné zaměstnání	Klient					
27		Využití					
28	raná péče	Klient					
29	terénní programy pro uživatele drog	Kontakt					
30	terapeutické komunity	Lůžka					
31		Využití					
32	tísňová péče	Klient					
33	zařízení pěstounské péče	Klient					
34	jiné	Intervence					
35		Klient					
36		Kontakt					
37		Lůžka					
38		Využití					

Jednotka výkonu (uvádějte pouze údaje, které můžete doložit dokumentací):
Intervence 	- počet minimálně třicetiminutových rozhovorů odborného pracovníka s klientem o samotě
Klient		- počet klientů, kteří využívali službu
Kontakt		- počet alespoň desetiminutových jednání v zájmu klienta 
Lůžka		- počet lůžek
Využití		- počet uživatelů * počet dnů poskytování jednotlivým uživatelům / počet provozních dnů v roce (ve zdravotnictví označováno jako obložnost)

Uveďte v Kč
		A	B	C	D	E	
		Rozpočet projektu na rok 2004	Kvalifikovaný odhad 2003	Skutečnost 2002	
Požadavek na finanční prostředky od:	Neinvestiční (běžné)	Odhadováno 
na projekt celkem	Získáno 
na projekt celkem	
	Celkem	1. Provozní celkem	2. Mzdové
celkem			
1	MPSV						
2	MŠMT						
3	MZ						
4	MV						
5	Ostatní resorty státní správy						
6	Mezirezortní rady vlády 
(komise a výbory)						
7	Kraj						
8	Magistrát, obec						
9	Úřady práce						
10	Fondy zdrav. pojišťoven						
11	Nadace zahraniční i tuzemské						
12	Sbírky						
13	Sponzorské dary						
14	Příjmy od klientů						
15	Ostatní (uveďte jaké) 						
16	Celkové náklady 
na realizaci projektu						

1. Provozní náklady celkem							
1.1. Materiálové náklady celkem  							
z toho:	- vybavení (DHIM)							
	- kancelářské potřeby							
								
1.2. Energie celkem							
z toho:	- plyn							
	- elektřina							
	- vodné							
	- stočné							
1.3. Služby celkem (konkretizujte)							
z toho:								
	-							

	-							
	-							
	-							
	-							
1.4. Cestovní náklady celkem 							
z toho:	- cestovní příkazy							
	- pohonné hmoty 							
	- jízdné pro klienty							
1.5. Oprava, údržba celkem (konkretizujte)							
z toho:	- 							
								
	- 							
	- 							
1.6. Spoje celkem  							
z toho:	- telekomunikace 							
	- poštovné							
1.7. Jiné celkem (konkretizujte)							
z toho:								

								

2. Mzdové náklady celkem							
2.1. Hrubé mzdy zaměstnanců celkem							
2.2. Ostatní osobní náklady celkem							
z toho:	- dohody o provedení práce							
	- dohody o pracovní činnosti							
2.3. Odvody soc. a zdr. pojištění celkem							
Celkové náklady na realizaci projektu							

Sloupec A a sloupec B vyplňte v případě, že Vám byla poskytnuta neinvestiční dotace na projekt v roce 2003
Sloupec E vyplňte v případě, že žádáte o dotaci v Programu podpory sociálních služeb na místní a regionální úrovni
           Uveďte v Kč 
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	l	m	n	
Jméno a příjmení	Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání	Doba odborné praxe	Tarifní třída/ stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců	Mzda celkem pro r.2004	Předpo-kládaná mzda pro r.2003	Dotace MPSV pro r.2003	Dotace MPSV pro r.2004
(požadavek)	

														

														

														

														

														
									Součet:					
Do této tabulky uvádějte údaje o všech pracovnících (1 pracovník = 1 řádek), kteří jsou účastni na realizaci projektu. 
Dotace může být použita na úhradu mzdových nákladů a odvodů zdravotního a sociálního pojištění zaměstnavatele, které jsou odměnou za realizaci schváleného projektu. Konkrétní výše dotace se stanovuje s přihlédnutím k úrovni mzdy za srovnatelnou činnost vykonávanou v rozpočtové sféře, v níž je aplikován zákon č. 143 / 1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech v platném znění.
Další složky mzdy viz §5 až §13, §15a, §19 zákona č.143/1992.
Dohoda o pracovní činnosti
Uveďte v Kč
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	l	m	n	
Jméno a příjmení	Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání 	Doba odborné praxe 	Tarifní třída/  stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců                   	Mzda celkem pro r.2004 	Předpo-kládaná mzda pro r.2003	Dotace MPSV pro r.2003	Dotace MPSV pro r.2004
(požadavek)	

														

														
			 						Součet:					

Dohoda o provedení práce

A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	
Jméno	Funkce	Druh činnosti	Dosažené vzdělání	Doba 
odborné praxe	Celkem odprac. hodin	Honorář
za 1 hodinu	Honorář celkem pro r.2004	Předpokl. honorář pro r.2003	Dotace MPSV pro r.2003	Dotace MPSV pro   r. 2004
(požadavek)	

											

				Součet:		-----------					

Do této tabulky uvádějte údaje o všech činnostech hrazených ostatními osobními náklady, jejichž prostřednictvím bude docházet k realizaci projektu. 

Typ akce	Místo konání	Termín konání od     -     do	Pro kolik osob je pobyt určen	Délka pobytu (ve dnech)	Určeno pro cílovou populaci	Požadovaná státní dotace na akci  v Kč	Náklady na jednu osobu/den v Kč	Počet pracov. zabezpečujících akci	Celkové náklady na akci  v Kč	

									

									

									

									

									

									

									

									

									

									

							Součet:		

1. Vyjádření krajského protidrogového koordinátora 	

datum....................... jméno (čitelně), podpis................................................................................………..
	
 2. Vyjádření krajského školského protidrogového koordinátora 	

datum.......................jméno (čitelně), razítko, podpis.................................................................................
	
3. Potvrzení správnosti údajů odpovědným zástupcem kraje 	

datum.......................  jméno (čitelně),razítko, podpis................................................................................	

Kontrola, zda je žádost kompletní 

Vše doporučujeme pozorně zkontrolovat, neboť neúplné žádosti (s chybějícími údaji) mohou být vyloučeny z dotačního řízení.

Podívejte se ještě jednou, zda 

•	jste vyplnili všechny požadované údaje ve formuláři žádosti (obecná část, specifická část) 
•	neuvádíte rozdílné údaje, 
•	jste podrobně a výstižně popsali Vámi nabízené sociální služby,
•	jste přehledně zpracovali a dobře propočetli rozpočet projektu,
•	máte stanovisko k předkládanému projektu (v případě, že žádáte o dotaci v programu “Podpora aktivit zaměřených na protidrogovou politiku),
•	přiložili požadované dokumenty k projektu (např. ověřující vznik nebo oprávnění k činnosti),
•	jste podepsali prohlášení na první stránce formuláře,
•	máte jeden originál a tři kopie písemných vyhotovení žádosti.

Termín uzávěrky pro podání žádostí: 10. října 2003 (rozhodující je datum poštovního razítka)
Všechny žádosti obdržené po této lhůtě budou automaticky zamítnuty.